Co do zasady podmioty lecznicze realizujące kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia zobowiązane są zweryfikować – przed udzieleniem świadczenia – czy dany pacjent jest  ubezpieczony.

Od 1 stycznia 2013 roku weryfikacja ta jest o tyle ułatwiona, że podmioty wykonujące działalność leczniczą (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2017.1938 ze zm.) potwierdzają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej za pomocą systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ).

Informacje zgromadzone w systemie eWUŚ są aktualizowane codziennie wg danych otrzymywanych m.in. z ZUS i KRUS i przedstawiają stan uprawnień pacjenta w dniu, w którym dokonano sprawdzenia. Dla potwierdzenia tożsamości pacjenta wymaga się od niego podania numeru PESEL oraz okazania jednego z dokumentów takich jak dowód osobisty, prawo jazdy, paszport, czy – w przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18 roku życia – aktualna legitymacja szkolna.

W przypadku wyświetlenia przez system informacji negatywnej tj. o braku ubezpieczenia, możliwe jest potwierdzenie ubezpieczenia przez pacjenta poprzez okazanie jednego z dokumentów poświadczających fakt ubezpieczenia.

Są to:

  1.   dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę:
  •       raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę + ZUS ZUA lub ZUS ZZA,
  •       aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
  •       legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy;
  1.   dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
  •       aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZUA (ZUS ZZA);
  1.   dla osoby ubezpieczonej w KRUS:
  •       zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS;
  1.   dla emerytów i rencistów:
  •       legitymacja emeryta-rencisty,
  •       aktualne zaświadczenie z ZUS/ KRUS/WBE/ZER;
  1.   dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:
  •       aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy;
  1.   dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:
  •       umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej + potwierdzenie zgłoszenia w ZUS (ZUS ZZA);
  1.   dla osoby posiadającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
  •       decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wydana na określony okres;
  1.   dla osób pobierających zasiłek chorobowy, wypadkowy, rehabilitacyjny, macierzyński:
  •       zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego.

Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku

  1.   dla osób przebywających na ciągłym zwolnieniu lekarskim:
  •       zaświadczenie z ZUS/KRUS informujące o ciągłości zwolnienia.
  1. dla osób ubiegających się o przyznanie emerytury lub renty:
  •       zaświadczenie z ZUS/KRUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty.
  1. dla członka rodziny ubezpieczonego:
  •       dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny, np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCNA (ZCZA);
  •       aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę;
  •       zaświadczenie wydane przez ZUS o zgłoszeniu członków rodziny

Dodatkowo dla uczniów i studentów (pomiędzy 18 a 26 r. ż.) niezbędna jest legitymacja szkolna lub studencka.

  1. dla osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:
  •       poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP),
  •       certyfikat,
  •       karta EKUZ.

Jednakże nawet nie okazanie żadnego z ww. dokumentów nie przekreśla jeszcze możliwości uzyskania przez pacjenta świadczenia.

W takim wypadku pacjent może bowiem złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które winno zawierać klauzulę następującej treści: „Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych” (art. 50 ust. 6 i 7 powołanej ustawy). W przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie składa przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny. Zakład opieki zdrowotnej powinien dysponować stosownym formularzem umożliwiającym złożenie takiego oświadczenia.

Jeżeli pomimo złożenia oświadczenia okaże się, że pacjent nie był ubezpieczony – zostanie on obciążony kosztami leczenia. Nie będzie to miało jednak miejsca wobec osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Warto odnotować, że powyższe zasady nie obowiązują w przypadku, w którym pacjent trafi do szpitala w stanie nagłym. Zgodnie z powołaną ustawą, w stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pacjentowi pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia (pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń):

  • w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej albo
  • w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym.

Jeżeli pacjent nie przedstawił dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ani nie złożył oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 11 ww. ustawy Szpital ma prawo obciążyć pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń.

W takim wypadku należy się zatem spodziewać faktury wystawionej przez Szpital, opiewającej na kwotę świadczeń udzielonych nam na SOR, którą jako pacjenci będziemy zobowiązani pokryć. Szpital ma 5 lat na wystąpienie z roszczeniem. Przy czym zgodnie z ustawą – jeżeli przekroczymy wskazane powyżej terminy na przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożenia oświadczenia, ale dopełnimy obowiązków w terminie nie dłuższym niż 1 rok licząc od dnia upływu terminów ustawowych, szpital nie będzie mógł odmówić nam zwolnienia z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia
opieki zdrowotnej albo zwrotu tych kosztów.

Z praktyki naszej Kancelarii wynika, że Szpitale skłonne są do ugodowego rozwiązywania tego typu sytuacji. Zawsze sugerujemy zatem pacjentom, aby w omawianej sytuacji wystąpili do szpitala np. z prośbą o rozłożenie płatności na raty czy odroczenie terminu płatności. Nie spodziewajmy się natomiast, że szpital umorzy nam dług. Publiczne zakłady opieki zdrowotnej zobligowane są do prowadzenia nader restrykcyjnej polityki finansowej. Nie zapominajmy, że większość szpitali sama boryka się z poważnymi problemami finansowymi. Zaniechanie dochodzenia zapłaty za udzielone świadczenia mogłoby narazić kierownictwo placówki co najmniej na zarzut niegospodarności.

Na koniec wspomnieć należy, iż w sytuacji, w której eWUŚ nie potwierdza naszego prawa do świadczeń powinniśmy wyjaśnić tę kwestię u płatnika składek:

  • pracownik – u pracodawcy
  • zleceniobiorca (osoba zatrudniona na umowę-zlecenie) – u zleceniodawcy
  • emeryt i rencista – w ZUS, KRUS, WBE/ZER
  • osoba, która pobiera zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne – w ZUS
  • osoba pobierająca zasiłek stały z pomocy społecznej – w ośrodku pomocy społecznej
  • osoby z wydaną decyzją na mocy art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – u wójta, burmistrza lub prezydenta miasta
  • przedsiębiorca – w ZUS
  • rolnik wraz z domownikami – w KRUS
  • osoby bezrobotne – w Urzędzie Pracy
  • osoby ubezpieczające się dobrowolnie – w NFZ.

Informacje o osobie ubezpieczonej mogły bowiem nie zostać przekazane przez stosowne podmioty do bazy NFZ albo może się okazać, że osoba ubezpieczona nie zgłosiła członków swojej rodziny do ubezpieczenia. Wyjaśnienie zaistniałych nieprawidłowości z pewnością pozwoli uniknąć niepotrzebnego stresu w przyszłości.